Indikacija za primjenu metadona - dijagnoza ovisnosti o opijatima Glavna indikacija za primjenu metadona ili drugih opijatskih agonista je potvrdena dijagnoza ovisnosti što znaci da se nakon provedenog dijagnostickog postupka mora ustanoviti prisutnost u prethodnoj godini najmanje tri od slijedecih kriterija opisanih za tu bolest u MKB 10. revizija ili u DSM-IV, kako slijedi: Psihološki: - prisutnost snažne žudnje odnosno prisile (kompulzija) da se uzima opijatsko sredstvo - teškoce u kontroli ponašanja koje bi vodilo prekidu ili smanjenju razine uzimanja Fiziološki: - javljanje karakteristicnog sindroma ustezanja ako se prekine uzimanje sredstva - dokaz o postojanju tolerancije a time i potrebe povecanja doza da bi se postigli željeni ucinci Socijalni: - progresivno zanemarivanje drugih interesa / izvora zadovoljstava i potreba angažiranja sve više vremena da se nabavi, uzima ili oporavi od uzimanja sredstava - ustrajanje u uzimanju sredstva unatoc negativnih štetnih posljedica

Vrste Programa i kriteriji za ukljucivanje

1. Kratka detoksifikacija podrazumijeva postupak kojim se ovisniku olakšava razrješavanje apstinencijskog sindroma nakon prekida uzimanja heroina (drugih opijatskih agonista) postupnom redukcijom dnevnih doza metadona kroz period do mjesec dana. Indicirana je kao intervencija u terapijskom procesu kod slucajeva kod kojih je nakon provedenog dijagnostickog i motivacijskog postupka, potpuno odvikavanje i nakon toga održavanje apstinencije dogovoreno kao terapijski cilj. U odluci za primjenu metadona važna je kako procjena lijecnika da je to sukladno nacelu najbolje prakse za pojedinog ovisnika, tako i traženje samog ovisnika da mu se omoguci takav postupak. Provodi se u okviru bolnickog ili izvan bolnickog programa.
2. Spora detoksifikacija podrazumijeva postupak kojim se ovisniku olakšava prekid uzimanja opijata sporom redukcijom dnevnih doza metadona kroz period od jednog do 6 ili više mjeseci. Indicirana je kod slucajeva kod kojih prethodni pokušaj brze detoksifikacije nije rezultirao uspostavom apstinencije (pacijent je ponovo poceo uzimati heroin ili je procjena lijecnika i njegovog tima da ce se to dogoditi ukoliko se nastavi planirani ritam brze redukcije). Postupak se preporuca kao pocetna terapija kod slucajeva kod kojih se kao terapijski cilj uspije dogovoriti pokušaj uspostavljanja i nakon toga održavanja potpune apstinencije od opijatskih agonista a procjena je radi težine ovisnosti i drugih elemenata, da to nije moguce ostvariti u kratko vrijeme.
3. Kratko (privremeno) održavanje na istoj dnevnoj dozi metadona podrazumijeva postupak kojim se ovisniku olakšava održavanje apstinencije od heroina uz potrebnu (odgovarajucu) dnevnu dozu metadona koja se ne mijenja kroz period od 6 mjeseci ili manje. Indicirana kao:

* pocetni oblik tretmana kod slucajeva za koje se procijeni u odnosu na težinu klinicke slike bolesti i drugih parametara (npr. kvaliteta potpore obitelji i socijalni status ovisnika) da pacijent trenutno nema kapaciteta za potpuno odvikavanje te da ce pokušaj detoksifikacije rezultirati ili prekidom programa ili nastavljanjem uzimanja heroina.
* kao oblik tretmana kod slucajeva kod kojih se prethodnim pokušajem detoksifikacije nije uspjelo uspostaviti i nakon toga stabilizirati održavanje apstinencije i pacijent je recidivirao
* kod ovisnika koji nakon detoksifikacije, unatoc održavanja apstinencije od heroina i protoka vremena ima ju progresiju žudnje za tom drogom pa eventualnu apstinenciju od heroina kompenziraju abuzusom velikih kolicina razlicitih psihoaktivnih lijekova, ilegalno nabavljenog metadona, drugih vrsta droga i/ili alkohola.
* kao privremeni oblik tretmana koji garantira retenciju u programu i olakšava ovisniku da sredi svoj socijalni status i poboljša životne okolnosti nakon cega dolazi u obzir tijekom terapijskog procesa razmatranje mogucnosti da se pokuša provesti detoksifikacija.
* kod ovisnika koji tijekom terapijskog postupka detoksifikacije insistiraju da im se zaustavi postupak redukcije dnevnih doza metadona jer se loše osjecaju i strah ih je da ce recidivirati

4. Dugotrajno održavanje podrazumijeva postupak kojim se ovisniku, kao najbolje i najisplativije rješenje, omogucava primjena odgovarajucih (u odnosu na toleranciju) dnevnih doza metadona kroz period duži od 6 mjeseci. Dio slucajeva ce biti u programu održavanja doživotno. Taj oblik tretmana posebno je indiciran kod slucajeva:

* kod kojih svi prethodni pokušaji odvikavanja, (detoksifikacija uz primjenu metadona ili na druge nacine) i nakon toga uspostave i održavanja apstinencije od opijata nisu dali rezultata i ovisnik je nastavio s uzimanjem heroina i/ili drugih sredstava na nacin koji ugrožava njihovo zdravlje i/ili uzrokuje štetne posljedice za obitelj i/ili društvenu zajednicu.
* kod kojih je klinicka slika ovisnosti toliko teška i komplicirana da se taj oblik tretmana procijeni najboljim i najisplativijim kako za samog ovisnika tako i za okruženje (obitelj, društvenu zajednicu).
* koji insistiraju na održavanju i koje se tijekom motivacijskog postupka nije uspjelo nagovoriti da iskušaju mogucnosti odvikavanja i da se orijentiraju na drug-free terapijski cilj.
* kod trudnica ovisnih o opijatima
* kod zaraženih HlV-om i HCV
* kod kojih su radi komorbiditeta vrlo male šanse za uspješno odvikavanje i stabilno održavanje apstinencije

Ukljucivanje ovisnika u program uz primjenu metadona

Da bi ovisnik zapoceo program koji ukljucuje primjenu metadona, prvo mora doci u doticaj s timom ovlaštenog lijecnika. Nacin na koji ovisnik dolazi u doticaj ovisi o vrsti ustanove u kojoj tim djeluje kao i drugim okolnostima kako slijedi: Dolazak u bilo koji od Centara, koji su mreža organizirana unutar ustanova javnog zdravstva, moguc je direktno, bez uputnice i bez participacije u troškovima. Pocetno savjetovanje može se omoguciti i anonimno. Potrebna je identifikacija pacijenta i nakon toga popunjavanje obaveznog upitnika (za potrebe evidencije, epidemiološkog pracenja, Nacionalnog registra i statistike) u slucaju da se dogovori postupak uz primjenu metadona. Ukoliko se nakon provedenog dijagnostickog postupka indicira primjena metadona, ovisnik ce tu mogucnost realizirati, sukladno preporukama potpisanim od ovlaštenog "specijaliste", kod svog, odabranog lijecnika opce medicine, a samo izuzetno na nekom drugom mjestu, na posebno opisan nacin.

* Ukoliko se ovisnik želi ukljuciti u program uz preporuke ovlaštenog specijaliste bolnickih ustanova, potrebno je prethodno zatražiti uputnicu od svog lijecnika opce medicine. Daljnji postupak i sadržaj programa, kao i obveze kako lijecnika tako i klijenta identicni su kao i za ovisnike koji su tretman zapoceli u nekom od Centara. Dakako da se metadon može davati u postupku detoksifikacije u okviru bolnickog lijecenja.
* Ukoliko postupak žele zapoceti i provoditi u privatnoj ordinaciji ovlaštenog lijecnika, uslugu ce morati placati. Postupak bi svojim sadržajem kao i obavezama lijecnika i samog ovisnika trebao biti isti kao i za sve druge ovisnike, jedino što bi u tom slucaju dio ovisnika, koji ne žele odlaziti svom lijecniku opce medicine (ili jer ga nemaju) mogli u tim ordinacijama neposredno, pod supervizijom piti metadon.
* Jednokratno i neposredno davanje metadona ovisniku moguce je od strane svih lijecnika kao oblik urgentne intervencije u stanjima akutnog apstinencijskog sindroma

Iskljucivanje ili prekid programa

Ovisnik ima mogucnost sam zatražiti ili spontano i/ili protivno savjetu lijecnika, prekinuti trajno ili na neko vrijeme supstitucijski program. Program se može privremeno ili na duže vrijeme prekinuti na preporuku ovlaštenog specijaliste ili na traženje lijecnika opce medicine koji daje metadon u slucaju da:

* pacijent grubo krši dogovorena pravila i svojim poremecenim, agresivnim ponašanjem neposredno ugrožava tim koji mu treba davati metadon.
* nema nikakvog rezultata koji se planirao postici primjenom metadona a procijeni se da se prekidom primjene metadona ne bi dodatno ugrozilo stanje pacijenta i/ili interesi okruženja.
* pacijent uporno manipulira (izbjegava piti metadon pod supervizijom ili dati dokaze da doista uzima taj lijek - kvantitativna toksikološka analiza) nastojeci da se domogne metadona kako bi ga preprodavao i time ostvarivao materijalnu korist.

Lijecnik Centra kao i lijecnik opce medicine koji provode program, dužni su prethodno upozoriti ovisnika a onda eventualno i dovesti u pitanje nastavak programa, ukoliko se ne otklone razlozi radi kojih bi se primjena metadona trebala prekinuti. Za dio takvih slucajeva indicirano je (privremeno ili na duže vrijeme) iskljucivanje iz programa u kojem metadon daje lijecnik opce medicine, dakle na decentralizirani nacin. Toj kategoriji (kada se urede u državi takve mogucnosti), treba ponuditi mogucnost da nastave program u posebnim centraliziranim jedinicama. U slucaju da takav ovisnik korigira svoje ponašanje, pokaže spremnost da ce poštivati pravila i da ce biti u stanju dobro suradivati, može mu se nakon nekog vremena ponovo omoguciti da program provodi u "decentraliziranim" uvjetima, dakle kod svog lijecnika opce medicine.

Jedino dakle ovlašteni i adekvatno educirani lijecnici u Centrima za sprjecavanje i lijecenje ovisnika kao i u specijaliziranim bolnickim detoksifikacijskim programima, mogu, nakon pregleda ovisnika, donijeti odluku o primjeni metadona, dozama, kao i o nacinu provedbe postupka, sukladno Nacionalnoj strategiji. Sve zemlje EU koriste metadon premda je pristup u organizaciji tih programa razlicit kao i kriteriji za primjenu metadona. Vecina više nema restriktivne kriterije a za program dugotrajne supstitucije drži dovoljnim da je osoba starija od 18 godina, da je heroinska ovisnost dijagnosticirana sukladno definiciji i opisu MKB, te da sam pacijent inzistira na tom obliku terapije. U našoj zemlji ovisnike o heroinu, koji nisu u stanju prihvatiti ili izdržati od pocetka detoksifikaciju bez primjene opijatskih agonista, dakle uz drug-free postupak od samog pocetka lijecnici spomenutih centara, nakon provedene dijagnosticke procedure, mogu lijecniku opce medicine preporuciti da ih, u odnosu na utvrdenu klinicku sliku i postignut dogovor s pacijentom, ukljuci u spomenuti program kratke detoksifikacije. Posrijedi je postupak najcešce kraci od mjesec dana. Primjenjuje se kao metoda izbora u pocetnoj fazi tretmana (oslobadanje od fizicke ovisnosti). Postupak traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana, ovisno o težini klinicke slike ovisnosti (ASI). Kroz to se vrijeme dnevne doze metadona nastoje reducirati od pocetne doze do potpunog prekida primjene tog narkotika. Nakon što se pocinju ocitovati simptomi uskrate, obicno se zapocinje primjena Clonidina (ili Lofexidina). Uz snažni psihoterapijski suportivni postupak, kod ovisnika se od pocetka snaži motivacija za dostizanje apstinencije i priprema ga se za nastavak dugotrajnog programa održavanja apstinencije i socijalne rehabilitacije, koji se nastavlja neposredno nakon završenog detoksifikacijskog postupka. Indiciran je kod osoba koje su fizicki ovisne o heroinu i koje se drugim nacinom nije uspjelo detoksificirati, ili kod ovisnika koje nije bilo moguce motivirati da ostanu u bolnickom ili izvanbolnickom programu detoksifikacije bez primjene opijatskih agonista.

Spora (do šest mjeseci) ambulantna detoksifikacija uz primjenu metadona indiciran je kod onih ovisnika kod kojih nije bilo rezultata u pokušajima da se dostigne potpuna apstinencija od opijatskih agonista na drugi nacin. Obicno se radi o slucajevima koji nisu izdržali ritam brzog smanjivanja dnevnih doza metadona pa su ili napuštali program i vracali se heroinu ili su sami tražili dodatnu terapiju. Prije donošenja odluke o primjeni sporog postupka, ponekad se i višekratno iskušava mogucnost brze detoksifikacije uz primjenu metadona ili drugih agonista. Ukoliko se stalnim pracenjem ovisnika ustanovi da zbog psihicke ovisnosti ili nekih drugih razloga nije u stanju održavati apstinenciju i u kratkom se razdoblju prilagoditi životu bez opijata, može mu se olakšati prilagodba uz intenzivniju psihoterapijsku potporu, te uz vrlo postupno smanjivanje dnevnih doza supstitucije. Tu je najcešce rijec o ovisnicima s težom klinickom slikom ovisnosti, slabom motivacijom i slabim kapacitetima osobnosti za odvikavanje, onima koji imaju slabu ili nikakvu socijalnu potporu (npr. obitelji) ili imaju vrlo slabu kvalitetu života