Sam metadon (ili buprenorfin) ne može promijeniti poremeceno ponašanje ovisnika. Ako se uz primjenu opijatskih agonista ne omogucava složen program s elementima preodgoja, edukacije, psihosocijalne pomoci, psihoterapije i po potrebi farmakoterapije drugim vrstama lijekova, nece se postici optimalni rezultat, vec ce se samo reducirati uzimanje heroina na ulici. Zato hrvatski model podrazumijeva potrebu stalne suradnje Specijaliziranih izvanbolnickih centara za lijecenje ovisnika (koji provode dijagnostiku, odreduju indikacije za primjenu metadona kao i doze i koji omogucavaju ostale elemente terapijskog postupka kao i stalnu evaluaciju - kontrole urina npr.) i primarne zdravstvene zaštite odnosno timova obiteljske medicine (po potrebi i drugih programa) kako bi se osiguralo kvalitetno lijecenje i stalni strucni nadzor nad populacijom ovisnika o drogama. Zato je u zemljama u kojima su lijecnici opce medicine ukljuceni u programe tretmana ovisnosti, znatno veci broj ovisnika pod kvalitetnim strucnim nadzorom, dakle odvojeno od ulicne kriminalne narko-mreže. Izuzetno je važna stalna edukacija lijecnika opce medicine kako bi ih se ujedno i poticalo da ovisnike o drogama prihvate kao i sve druge pacijente. Vrlo su važni redoviti susreti lijecnika opce medicine i timova centara za izvanbolnicko lijecenje ovisnika.

Raspršenost ovisnika koji trebaju uzimati metadon po ambulantama svojih odabranih lijecnika opce medicine terapijski je svrhovitija od otvaranja punktova u kojima bi se istodobno pojavljivao veci broj ovisnika, gdje bi jedan pred drugim uzimali svoje doze metadona. I u najbolje organiziranim terapijskim programima, u kojima se metadon dnevno daje u centraliziranim jedinicama, teško je terapijski raspoloživim utjecajima nadvladati nepovoljni dio medusobnog utjecaja ovisnika jednih na druge. Uz to, pred takvim centrima uobicajeno se okupljaju i ovisnici koji nisu u metadonskom programu, pa i preprodavaci droga i tu nepovoljnu interakciju na tim mjestima nije moguce sprjecavati. Veliki broj dobro motiviranih i socijalno uspješno rehabilitiranih ovisnika, koji su danas na trajnom održavanju, to su postigli upravo kroz dobru brigu, suradnju i povjerenje kako terapijskih timova centara tako i svojih odabranih lijecnika opce medicine i to na diskretan nacin. Mnogima to ne bi uspjelo da su se svaki dan morali susretati sa stotinama drugih ovisnika. Isto tako ne bi bilo dobro da se metadon neposredno daje u centrima u kojima se provodi psihoterapija i odvikavanje kao što nije dobro postojanje tzv. metadonskih centara koji bi svojim korisnicima iskljucivo nudili taj narkotik. Najbolje je dakle uzimanje lijeka fizicki odvojiti od sustava koji se bave dijagnostikom i psihoterapijom. Ipak, za onaj manji dio ovisnika, koji prave preveliki nered i s kojima se ne uspijeva uspostaviti odnos suradnje i koji nikako nisu u stanju poštivati pravila, a osobito za one koji su skloni preprodaji metadona na ulici, lijek bi trebalo davati centralizirano i pod vecim nadzorom

Prakticno provodenje supstitucijskih programa uz primjenu metadona

U Hrvatskoj, u prakticnom smislu postupak se provodi tako da od ovlaštenog lijecnika nadležnog Centra za ovisnosti, lijecnik opce medicine kojeg je odabrao ovisnik, dobije na ruke originalno pismo naslovljeno na njegovo ime i prezime, s uputama za primjenu metadona (Heptanona) u svakom pojedinom slucaju. Lijecnik ce biti dužan to originalno pismo pohraniti u svojoj dokumentaciji i njime ce opravdavati utrošenu kolicinu metadona u odredenom razdoblju. Ukoliko lijecnik ima jednog ili dvoje ovisnika, njegova ce služba biti dužna u najbližoj ljekarni nabavljati potrebnu kolicinu solucije ili tableta metadona koje ce medicinska sestra zdrobiti i držati pripremljene za ovisnika koji ce doci u dogovoreno vrijeme. Po mogucnosti ovisnik ce sa sobom donijeti vocni sok ili malo Cedevite u kojoj ce otopiti dnevnu dozu sredstva i popiti je pred zdravstvenim djelatnikom. Djelovanje metadona je dulje od 24 sata, zbog cega se doza uzima jedanput dnevno, najbolje oko podneva, kako bi ovisnik imao manje teškoca zbog nesanice. Ne dolazi u obzir muskularna, a još manje venozna primjena Heptanona. Takoder, lijecnik ne smije (osim u izuzetnom slucaju) napisati recept temeljem kojeg bi ovisnik sam podizao Heptanon. Lijecnik može jedino za dane vikenda i praznike samom ovisniku ili, bolje, clanu obitelji (ako i taj nije ovisnik) unaprijed dati dozu Heptanona otopljenu u vocnom soku, ili zdrobljene tablete na suho pomiješane s prahom Cedevite. Ukoliko lijecnik odlazi na godišnji odmor ili mora biti odsutan zbog nekog drugog razloga, program održavanja ili detoksifikacije treba dogovoriti sa svojom zamjenom. Mnogi lijecnici, zbog prakticnih razloga, koriste soluciju metadona. Cinjenica je da dosta lijecnika šalje samog ovisnika da podigne u obližnjoj ljekarni propisani Heptanon, ali pri tom lijecnik mora inzistirati da se lijek odmah donese i preda u ambulantu kako bi se samo uzimanje provodilo pod nadzorom. Ako ovisnik ne ucini kako je dogovoreno, mora preuzeti svu odgovornost za postupanje s lijekom kao i svaki drugi bolesnik. Ako bi se dogodilo da narkotik proda ili dade drugoj osobi, radi pocinjanja krivicnog djela izložio bi se riziku kaznenog progona. U takvim slucajevima lijecnik ima mogucnost i obavezu uskratiti povjerenje pojedinom ovisniku, pa cak i privremeno prekinuti program kako bi ga i time pokušao motivirati da poštuje dogovorena pravila.

Sukladno iskustvima nekih država, osobito Irske, valja razmotriti mogucnost da barem dio ovisnika u trajnom programu održavanja svoje dnevne doze metadona pije neposredno pod nadzorom ovlaštenog farmaceuta u ljekarnama.

U svrhu ekonomiziranja u provedbi postupka održavanja, u nekim europskim gradovima, u kojima je velik broj ovisnika u programima održavanja, utemeljene su posebne jedinice u kojima ovisnici, uz nadzor obrazovanih djelatnika, dobivaju metadon iz posebnih automata za doziranje. U nekim bi vecim gradovima u okviru centara za prevenciju i izvanbolnicko lijecenje ovisnika, a bolje u njihovoj blizini, trebalo osigurati barem po jednu ambulantu u kojoj bi se mogao neposredno provoditi postupak davanja metadona centralizirano za ovisnike kojima treba pocetno odrediti dozu, za ovisnike koji prave probleme ili manipuliraju, za one na proputovanju, turiste, te ovisnike koji nemaju osiguranu zdravstvenu zaštitu niti odabranog lijecnika opce medicine. Za posljednju kategoriju takav bi se program provodio privremeno, dok ne riješe pitanje zdravstvene zaštite i izbora lijecnika.

Preporucene doze metadona uglavnom su manje od 80 miligrama na dan. Donese li se odluka o provedbi samo programa detoksifikacije primjenom Heptanona, ovlašteni lijecnik-specijalist napisat ce dnevne doze po danima (npr. 13, 13, 12, 12, 11, 11 itd.), sve do prekida terapije. Kada god je to moguce, dobro je ukljuciti clana obitelji u postupak detoksifikacije kako bi suradivao s odabranim lijecnikom opce medicine u lijecenju. Posebno organizirana specijalisticka služba centra, ili ovlašteni psihijatar, dužna je u pocetku barem jedanput tjedno pregledati ovisnika, obaviti toksikološku analizu urina, te ocijeniti tijek tretmana. Ukoliko se ovisnik ne javlja nadležnom specijalistu, lijecnik može prekinuti primjenu metadona dok ovisnik ne donese novi nalaz s preporukama za daljnji postupak. Dobro je da lijecnik opce medicine takoder pregledava tijelo pacijenta, kako bi primijetio eventualne tragove uboda u venu. Ustanovi li se da ovisnik ne pokazuje nikakve pozitivne promjene ponašanja, niti se suzdržava od dodatnog uzimanja heroina, može se donijeti odluka o redukciji, možda povecanju ili o privremenom prekidu provedbe metadonskog programa.

Primjena metadona uz brzo smanjenje dnevnih doza u bolnickim uvjetima, metoda je izbora za detoksifikaciju ovisnika o opijatima u specijaliziranim programima i jedinicama intenzivne njege, zatim tijekom lijecenja AIDS-a, na infektološkim odjelima, te na ostalim odjelima gdje ce se ovisnici, prethodno ukljuceni u programe održavanja na metadonu, lijeciti od bilo koje druge bolesti. Metadon je osobito indiciran u trudnica ovisnih o heroinu. Tu ce, u provedbi postupka, biti nužna suradnja ginekologa i strucnjaka za ovisnosti. Dugotrajno metadonsko održavanje mora se izbjegavati u kaznenim ustanovama. Ovisnike koji moraju u kazneni zavod, a prethodno su bili na terapiji metadonom, valja nakon odredenog vremena detoksificirati, ili na slobodi ili u okružnim zatvorima. Nakon toga treba ih uputiti na daljnje izdržavanje kazne u nadležnu ustanovu. U svakom mjestu pri zdravstvenoj službi u nadležnom centru za ovisnosti valja voditi poseban registar (evidenciju) ovisnika ukljucenih u metadonski program. Za nadzor provedbe supstitucijskog programa i zbog bolje uskladenosti bilo bi poželjno, pri Ministarstvu zdravstva, utemeljiti i posebnu strucnu komisiju u koju bi se biralo predstavnike Ministarstva zdravstva, Udruge lijecnika opce medicine, Hrvatskog farmaceutskog društva i Državnoga centra za ovisnosti, koja bi te zadace obavljala na državnoj razini. U svakom gradu u kojem se provodi takav program, trebalo bi osnovati slicno troclano tijelo (predstavnici primarne zdravstvene zaštite, ljekarni i centra za ovisnosti), koje bi na toj razini nadziralo i uskladivalo provedbu programa. U sprjecavanju zloporabe metadona na ilegalnom tržištu policija ce postupati sukladno nacelima svog djelovanja, kao i pri sprjecavanju ilegalne prodaje droga. Lijecnici opce medicine kao niti privatni psihijatri (ukoliko prethodno nisu ishodili licencu za samostalno provodenje takvog oblika lijecenja) ne bi smjeli neposredno primjenjivati metadon (npr. pisati recepte) u tretmanu ovisnika bez prethodne suglasnosti ovlaštenog specijalista nadležnog centra za ovisnosti. To je dozvoljeno samo jednokratno, u hitnim intervencijama kad rješavaju pitanje akutne apstinencijske krize ovisnika o heroinu.

U svrhu pojednostavljenja i poboljšanja provedbe supstitucijskih programa bit ce nužno osigurati ugradnju sefova za cuvanje narkotika u ordinacijama lijecnika opce medicine, što ce lijecnicima, sukladno planiranim potrebama, omoguciti opskrbu potrebnom dnevnom kolicinom metadona iz obližnjih ljekarni. U svrhu smanjenja administriranja, predlaže se za svakog ovisnika u programu održavanja opravdavati potrebnu kolicinu za mjesec dana izdavanjem jednoga recepta kojeg bi se dostavljalo obližnjoj ljekarni. Time bi se otklonilo probleme zbog osobnog podizanja Heptanona temeljem recepta i njegova prenošenja do lijecnickih ordinacija. Ovisnici na održavanju trebali bi imati potrebne iskaznice na kojima bi stajalo kod kojeg (jedino) lijecnika opce medicine provode program, u kojoj se ljekarni podiže metadon i na kolikoj su dnevnoj dozi u odredeno vrijeme.